ZAPISY

* Pola obowiązkowe

** Jeśli informacja w polu nie dotyczy wpisać ,,BRAK,,

Imię osoby wypełniającej zgłoszenie*

Nazwisko osoby wypełniającej zgłoszenie*

Adres e-mail osoby wypełniającej zgłoszenie*

1. DANE DZIECKA

IMIĘ/IMIONA*

NAZWISKO*

DATA URODZENIA*

PESEL*

ADRES ZAMIESZKANIA*

2. CHOROBY (JAKIE)

WYMIENĆ CHOROBY LUB WPISAĆ ,,BRAK,,*

3. CZY DZIECKO POSIADA ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI, JEŚLI TAK TO JAKIE LUB OPINIĘ PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ

OPIS ORZECZENIA*

4. DEKLARACJA NA POSIŁKI (PROSZE ZAZNACZYĆ POLE WYBORU)

WYBÓR POSIŁKÓW*

CATERING
WE WŁASNYM ZAKRESIE

5. ALERGIE

OPIS ALERGII*

6. INFORMACJA O RODZEŃSTWIE, JEŚLI DZIECKO POSIADA PROSZĘ WPISAĆ IMIĘ I NAZWISKO ORAZ WIEK DZIECKA

IMIĘ I NAZWISKO RODZEŃSTWA

7. DANE RODZICÓW / OPIEKUNOW PRAWNYCH

MATKA

IMIĘ*

NAZWISKO*

MIEJSCE ZAMIESZKANIA*

TELEFON KONTAKTOWY*

ADRES POCZY ELEKTRONICZNEJ ( E-MAIL)*

Powtórz ADRES POCZY ELEKTRONICZNEJ ( E-MAIL)*

OJCIEC

IMIĘ*

NAZWISKO*

MIEJSCE ZAMIESZKANIA*

TELEFON KONTAKTOWY*

ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)*

Powtórz ADRES POCZTY ELEKTRONICZNEJ (E-MAIL)*

8. OSOBY UPOWAŻNIONE DO ODBIORU DZIECKA Z PLACÓWKI

OSOBA 1

IMIĘ, NAZWISKO

POKREWIEŃSTWO

OSOBA 2

IMIĘ, NAZWISKO

POKREWIEŃSTWO

OSOBA 3

IMIĘ, NAZWISKO

POKREWIEŃSTWO

! W SYTUACJI ZMIANY OSOBY ODBIERAJĄCEJ DZIECKO NIEWYMIENIONEJ W TABELI/FORMULARZU PROSIMY O DOSTARCZENIE OPIEKUNOM PISEMNEJ INFORMACJI O TYM, KTO BĘDZIE ODBIERAŁ DZIECKO Z PLACÓWKI (IMIĘ, NAZWISKO, NUMER TELEFONU) !

9. CZY WYRAŻAJĄ PAŃSTWO ZGODĘ NA PUBLIKACJĘ

(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

PUBLIKACJA

ZDJĘCIA
PRACE PLASTYCZNE
WIERSZE, PIOSENKI

10. CZY WYRAŻAJĄ PAŃSTWO ZGODĘ NA KONSULTACJĘ W PLACÓWKACH

(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

WYBÓR KONSULTACJI

LOGOPEDA
PSYCHOLOG
PEDAGOG
PIELĘGNIARKA

11. W RAZIE POTRZEBY SKORZYSTANIA Z POMOCY MEDYCZNEJ

(WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

ZGODA MEDYCZNA

WYRAŻAM ZGODĘ
NIE WYRAŻAM ZGODY

ZGODA FORMALNA*

Informuję, że zapoznałam/zapoznałem się z informacją o OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH

Akceptuję

DATA ZGŁOSZENIA*

Podpis rodzica/opiekuna*

Podpis rodzica/opiekuna

Sekwencja znaków: